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介護老人保健施設入所利用約款 （約款の目的） 第１条 介護老人保健施設みのり苑（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、 利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保険施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。 （適用期間） 第２条 １）本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。 ２）利用者は、前項に定める事項の他、本約款、別紙１及び別紙２の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。 （利用者からの解除） 第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。 （当施設からの解除） 第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。 ①利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合 ②当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合 ③利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合 ④利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を3か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず14日間以内に支払われない場合 ⑤利用者が、当施設・当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合 ⑥天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合 （利用料金） 第５条 １）利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サ―ビスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。 ２）当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月8日までに送付し、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。 ３）当施設は、利用者又は扶養者から、１）項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する送付先に対して、領収書を送付します。 （記録） 第６条 １）当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間は保管します。 ２）当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。 （身体の拘束等） 第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。 （秘密の保持） 第８条 １） 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、利用者及び扶養者から、予め同意を得た上で行なうこととします。 ①介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。 ②介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。なお、この場合、利用者個人を特定できないように仮名等を使用することを厳守します。 ２）前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。 （緊急時の対応） 第９条 １） 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。 ２） 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。 ３） 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。 （要望又は苦情等の申出） 第１０条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。 （賠償責任） 第１１条 １）介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。 ２）利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。 （利用契約に定めのない事項） 第１２条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。 ＜別紙１＞ 介護老人保健施設 みのり苑のご案内 （平成12年4月1日現在） １．施設の概要 （1）施設の名称等 ・施設名 介護老人保健施設 みのり苑 ・開設年月日 平成6年4月1日 ・所在地 青森県十和田市大字切田字横道100-22 ・電話番号 0176-25-1100 ファックス番号 0176-25-1115 ・管理者名 三浦 康 ・介護保険指定番号 介護老人保健施設（0250680014号） （２）介護老人保健施設の目的と運営方針 介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能カに応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方で居宅での生活を1日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護や通所リハビリテーションといったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。 （３）施設の職員体制
（４）入所定員等 ・定員 100名 ・療養室個室（14室）、２人室（13室）、３人室（4室）、４人室（12室） （５）通所定員 100名 ２．サービス内容 ①施設サービス計画の立案。 ②短期入所療養介護計画の立案。 ③通所リハビリテーション計画の立案。 ④食事は原則として食堂でおとりいただきます。 朝食 7時30分～ 8時30分 昼食12時00分～13時00分 夕食18時00分～19時00分（４月末までは17時30分～18時30分） ⑤入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。週に最低2回以上。ただし、利用者の身体の状態に応じて、清拭となる場合があります。）。 ⑥医学的管理・看護。 ⑦介護（退所時の支援も行います）。 ⑧機能訓練（リハビリテーション、レクリエーションを計画に基いて実施されます）。 ⑨相談援助サービス。 ⑩利用者が選定する特別な食事の提供。 ⑪理容サービス。 ⑫基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）。 ⑬行政手続代行。 ⑭その他。 ＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。 ３．協力医療機関等 当施設では、下記の医療機関・歯科医療機関に協力いただいています。 ・協力医療機関 名称 十和田市立中央病院、第一病院、五戸総合病院 ・協力歯科医療機関 名称 高屋歯科医院 ４．緊急時の連絡先 緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。 ５．施設利用に当たっての留意事項 1） 他の医療機関への受診等について みのり苑には常勤の医師がおり、利用者の旨さんの健康を管理しております。 そのため、他医療機関への受診には、当施設の医師の紹介状が必要です。 他の医療機関への受診を希望されるときには、当施設の医師、看護婦、支援相談員に相談してください。 2） 外出・外泊
希望されるご家族の方は前日までに、ご連絡ください。 3） 衣類 季節の変わりめには衣類の入れ替えと、名前の記入をお願い致します。 退所の際、ご持参された私物に関してはお持ち帰りいただきます。 4）所持品 多額な現金は持たせない様にしてください。 また、ナイフ・はさみ等は持たせないでください。 5）内服薬 内服薬は、入所２週間分ご持参ください。 6）面会時間 午前9：00～午後8：00 7）「同意書」の内容に変更が生じた時（緊急連絡先の変更等）には、支援相談員までその旨を申し出て変更手続を行ってください。 ※ 尚、入所者及びご家族による当職員へのお心遣いは一切不要ですので、ご協力くださるようお願い致します。 ６．非常災害対策 ・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓 ・防災訓練 年2回 ７．禁止事項 当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活勤」は禁止します。 ８．その他 当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。 ＜別紙２＞ 介護老人保健施設サービスについて 1．介護保険被保険者証の確認 ご利用のお申し込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証を確認させていただきます。 ２．介護老人保健施設サービスの概要 （１）ケアサービス 当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状熊になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・扶養者の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。 医療：介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状熊に照らして適切な医療・看護を行います。 介護：施設サービス計画に基づいて実施します。 機能訓練：原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動が機能訓練のためのリハビリテーション効果を期待したものです。 （２）生活サービス 当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう常に利用者の立場に立って運営しています。 療養室：個室、２人室、3人室、4人室 ＊個室及び２人室の利用には、別途料金をいただきます。 食事：朝食 7時30分～ 8時00分 昼食12時00分～13時00分 タ食18時00分～19時00分（４月末までは17時30分～18時30分） ＊食事は原則として食堂でおとりいただきます。 入浴：週に最低2回以上。ただし、利用者の身体の状態に応じて、清拭となる場合があります。 理容：毎週火曜日、理容サービスを実施します。ご希望される場合は、前もってサービスステーションまでご連絡下さい。 ＊理容サービスは、別途料金をいただきます。 ３．利用料金 （１）基本料金 ①施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です） ・要介護1 1,104円（ 4月末までは 1,084円）／ １日 33,120円（ 4月末までは32,520円）／３０日 ・要介護２ 1,154円（ 4月末までは 1,134円）／ １日 34,620円（ 4月末までは34,020円）／３０日 ・要介護3 1,204円（ 4月末までは 1,184円）／ １日 36,120円（ 4月末までは35,520円）／３０日 ・要介護４ 1,254円（ 4月末までは 1,234円）／ １日 37,620円（ 4月末までは37,020円）／３０日 ・要介護５ 1,304円（ 4月末までは 1,284円）／ １日 39,120円（ 4月末までは38,520円）／３０日 ＊ただし、入所後３０日間に限って、上記料金に30円加算されます。 ＊外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記料金に代えて444円となります。 ②食費 1日当たり 760円（朝食200円・昼食250円・夕食310円） ただし､食費減額認定証をお持ちの方は下記の通りとなります｡ ･市町村民税世帯非課税者等～ 1日当たり 500円 ･老齢福祉年金受給者等 ～ 1日当たり 300円 （２）その他の料金 ①特別室利用料（１日当たり） ・個室 1,400円（但し、新館棟は除きます。） ・２人室 600円 ②理容代 実費 1,500円 ③その他（利用者が選定する特別な食事の費用、日常生活品費、教養娯楽費等）は、別途資料をご覧ください。 （３）支払い方法 ・毎月8日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。 ・お支払い方法は、「現金」と「銀行振込」の2方法があります。銀行振込をご利用される場合には、振込名義は、「利用者名義」にてお願いいたします。ご不明な点がございましたら、事務室までお問い合わせください。 介護老人保健施設入所利用同意書 介護老人保健施設みのり苑を入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及 び別紙１、別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを 十分に理解した上で同意します。 平成 年 月 日 ＜利用者＞ 住 所 氏 名 印 ＜扶養者＞ 住 所 氏 名 印 介護老人保健施設みのり苑 管理者 三浦 康 殿 【本約款第５条の請求・明細書及び領収書の送付先】
【本約款第９条３項の緊急時の連絡先】
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